Free Websites at Nation2.com
Translate this Page




Total Visits: 211

История болезни по гинекологии амк

История болезни по гинекологии амк

Болезни




Download: История болезни по гинекологии амк




Больная Касаткина Елена Сергеевна, 17 лет, поступила в плановом порядке в ЦМР, с жалобами на нерегулярные и болезненные менструации. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. ANAMNESIS VITAE : Последняя нормальная менструация 7.


Краснодар Западный округ, ул. Поджелудочная железа не прощупывается. Следов перенесенного в прошлом рахита не выявлено. В ходе операции планируется аутогемо- трансфузия.


История болезни - Гинекология - Пятая- в 1970 году- протекала без осложнений и закончиласьпоздними родами. Данные субъективного обследования Жалобы больного: На нерегулярные и болезненные менструации.

 

История болезни: Учебная история болезни по гинекологии: фибромиома матки Заведующая кафедрой Акушерства и Гинекологии лечебного факультета СПбГМА проф. Опущенепередней стенки влагалища IIст. Общие сведения Фамилия Беглова Имя Нина Отчество Ефимовна Возраст 57 лет Семейное положение Замужем с1964 года Профессия Крановщица Образование Среднетехническое Дата поступления 10. Жалобы Жалоб на момент осмотра непредъявляет III. Anamnesis morbi Считает себя больной с 1982 года, когда впервые во времяочередного гинекологического осмотра вполиклинике, была выявлена фибромиома матки, небольших размеров, не беспокоящаябольную. Последовала постановка на диспансерный учет. Лечения не проводилось, кврачу не обращалась. В течение 15лет фибромиома не увеличивалась вразмерах и никак не беспокоила больную. И только 15 января 1997 года послегинекологического осмотра, больная получила из поликлиники по месту жительства направление на плановое хирургическоелечение в клинику гинекологии больницыим. В течение 10 лет страдает опущением стенок влагалища,которое прогрессирует уже несколько лет. Приблизительно с 1987 больная отмечает недержание мочи при физической нагрузке,кашле, чихании. Anamneis vitae Больная родилась в Белоруссии в 1939 году. Детство протекалов военное время. Росла и развивалась нормально. Пациентка по счету- третийребенок, в семье было пятеро детей. В детстве рахитом, туберкулезом,инфекционными заболеваниями не болела. В своем развитии от сверстников не отставала. После окончания школы закончила курсы трактористов и сталаработать по специальности с 17 лет. В Ленинград приехала в 1959 году. Всю жизнь проработала в литейном цехе крановщицей, а последние несколько лет — на агрегатных станках. Сама больная отмечает профессиональную вредность. Впоследующем периоде жизни болелапростудными заболеваниями, гриппом. Материально- бытовые условия в настоящее времяудовлетворительные. Мать страдает опущением стенок влагалища с 1986 года. Anamnesis gynecolgica МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ: Месячные начались в 17 лет. Болезненной реакции на появление первых месячных не отмечала. Циклустановился сразу и без особенностей. Продолжительность менструального цикла составляла 21 день,отмечалась его регулярность. Месячные были обильные, безболезненные. Изменений менструального цикла в связи сначалом половой жизни, родами неотмечала. В климактерическом периоде месячные были очень обильные, но ходилициклично. Постменопауза с 53 лет, стойкая. СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ: Половую жизнь начала после вступления в брак в 1964 году. Взаимоотношения с мужем и его родителями нормальные. От беременности предохранялись с помощью презерватива. РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ: Имела шесть беременностей: Первая- в 1965 году- протекала без осложнений и закончиласьпоздними родами. Вторая- в 1966 году- закончилась абортом. Третья- в 1967 году- закончилась абортом. Четвертая- в 1969 году- закончилась абортом. Пятая- в 1970 году- протекала без осложнений и закончиласьпоздними родами. Шестая- в 1971 году- закончилась абортом. Первые роды протекали с разрывомпромежности Ребенок весом 3700. Послеродовой период протекал без осложнений. Вторые роды протекали с кровотечением. В после- родовом периоде был мастит левойгруди. Оба ребенка рождались в головном придлежании. Четыре беременности прерывались посредством аборта в 1966,1967, 1969, 1971 годах , без осложнений. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВПРОШЛОМ: Гинекологические заболеваниябольная отрицает. Status praesens Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистыечистые, обычной окраски, тургор тканей сохранен. Костно- мышечная система без патологических изменений. Следов перенесенного в прошлом рахита не выявлено. Форма суставов не изменена. Активное движение в суставах в полном объеме. Степень развития мышц умеренная. Щитовидная железа- увеличена за счет левой доли, плотная,подвижная, безболезненная. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Пульс 66 ударов в минуту, ритмичный,симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Radialisвне пульсовой волны не пальпируется. Пальпациясосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее наружная сонная артерия и головы височная артерия не ослаблен. Пальпаторноверхушечный толчок не определяется. Перкуссиясердца: границы относительной сердечнойтупости граница местонахождение правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье верхняя на 3-ем ребре по l. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуютв дыхании. Частота дыхания 15 в минуту. Пальпациягрудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожаниеодинаково проводится над всей поверхностью легких. Перкуторнонад всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочныйзвук. Топографическаяперкуссия легких: линия справа слева l. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Осмотрживота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания неучаствует. При поверхностной пальпациибрюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокойпальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная,плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочнаякишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость вбрюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок:границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: Ощупывание по ходуободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границпечени по Курлову 9,8,7см. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Поджелудочная железа не прощупывается. Селезенка непальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 инижняя в 11 межреберье по среднейподмышечной линии. СИСТЕМАМОЧЕВЫВЕДЕНИЯ: При осмотреобласти почек патологических изменений не выявлено. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной областибезболезненно. НЕРВНАЯСИСТЕМА: Сознание ясное, речь внятная. Больнаяориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной ичувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. ДАННЫЕ ОСМОТРА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХОРГАНОВ: Наружные половые органыотносительно чистые. При натуживании из половой щели выходят полностью задняястенка влагалища и две трети передней стенки влагалища. ДАННЫЕ ОСМОТРА В ЗЕРКАЛАХ: Слизистые шейки матки и влагалища гиперемированы. ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Шейка цилиндрическая, размером 2,5 см. Матка общей величиной до 14 недель беременности, плотная,бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные,безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см. Несостоятельность тазового дна, расхождение лонно- копчиковых мышц. Лабораторные данные Биохимический анализкрови от 14. Дневные колебаниясахара от 13. Исследование мазковна гонококк от 11. Немая йоднегативная зона между 16 и 20 часами. Просвет желудка, луковица изалуковичная области двенадцатиперстной кишки обычные, слизистая их местамигиперемирована, складки не изменены, стенки эластичные. В желудке немного слизи. Опухолевых заболеваний в осмотренных областях невыявлено. Патологического содержимого в просвете нет. Консультация эндокринолога от 14. Вес снизился за 4 года на 4 кг. Менопауза 4 года, стойкая. А-4, Р-2, 3700, 4200. Щитовидная железа- увеличена, II-ст. Тоны сердца ясные, чистые, соотношениесохранено. Язык влажный с отпечатками зубов. Дифференциальная диагностика и обоснование окончательного диагноза Фибромиому матки в постменопаузе следует дифференцировать отсаркомы матки и фибромы яичника. Саркоме матки присуща следующая клиническая картина: по мерепрогрессирования процесса возникают циклические и ациклические кровотечения,боли в нижних отделах живота, бели гнилостного характера. В более позднихстадиях заболевания отмечаются слабость, недомогание, плохой аппетит,значительное похудание, анемия, не связанная с кровотечением. Даннойсимптоматики у больной не выявлено. Больная жалобы на кровотечения, боли, белине предъявляет, но имеется недержаниемочи при физической нагрузке, кашле, чихании. Бимануальное исследование при саркоме матки выявляет следующее: опухоль плотнойконсистенции, нередко с участками размягчения. Для саркомы шейки маткихарактерно ее незначительное увеличение. Рождающаяся подслизистая саркома маткиобычно определяется в канале шейки матки или за его пределами в виде узлаопухоли. В данном случае бимануально выявлено следующее: Матка общей величиной до 14 недель беременности, плотная,бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные,безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см. Таким образом, на основании различий в клинической картинезаболевания, данных объективного и инструментального обследований можноисключить диагноз саркома матки у данной больной, но окончательно игнорироватьсаркому матки можно лишь после гистологического исследования опухоли, удаленнойво время операции. Также необходимо провести дифференциальный диагноз сфибромой яичника, вследствие сочетания обеих видов опухолей у одного больного. Наиболее характерно для этой опухоли появление асцита. Иногда одновременно сасцитом наблюдаются гидроторакс, и анемия, так называемая триада Мейгса. У курируемой больной соответствующей клинической картиныне наблюдается. При бимануальном исследовании у больной с фибромой яичникабыло бы найдено: Опухоль округлой или овальной формы, односторонняя, плотная,с узловой или гладкой поверхностью. При этом размеры опухоли варьируют отмикроскопически определяемого образования до головы взрослого человека. Опухольимеет ножку, что создает условия для ее перекручивания с соответствующейклинической картиной: резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, повышениетемпературы, учащение пульса, напряжение мышц передней брюшной стенки,положительные симптомы раздражения брюшины. Данные бимануального исследования у нашей больной былиприведены выше. На основание характера клинической картины и результатовбимануального исследования можно исключить диагноз фиброма яичника, хотяокончательно это можно будет сделать при микроскопическом исследованииудаленной опухоли. На основании данных анамнеза заболевания: Впервые, в 1982 году, во время очередного гинекологическогоосмотра в поликлинике, была выявлена фибромиома матки, небольших размеров небеспокоящая больную. После постановки на диспансерный учет никакого лечения непроводилось, к врачу не обращалась. В течение 15 лет фибромиома неувеличивалась в размерах и не беспокоила больную, и только 15 января послегинекологического осмотра больна была направлена на плановое хирургическоелечение в клинику гинекологии больницы им. Также с 1987 года больной отмечается недержание мочи прифизической нагрузке, кашле, чихании. В течение 10 лет страдает опущением стеноквлагалища, которое прогрессирует уже несколько лет. Данных анамнеза жизни: Напряженный физический труд, связанный с вредными химическимфакторами, переохлаждением всю жизнь проработала в литейном цехе крановщицей,а последние несколько лет- на агрегатных станках. Мать страдает опущением стенок влагалища. Данных гинекологического анамнеза: Месячные начались поздно в 17 лет. Относительно короткийменструальный цикл-21 день. В климактерическом периодемесячные- очень обильные, но ходили циклично. Позднее начало половой жизни в1964 году, в браке. Данных специального исследования: При натуживании из половой щели выходят полностью задняястенка влагалища и две трети передней стенки влагалища. Матка увеличена до 14 недель беременности, плотная,бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные,безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см. Несостоятельность тазового дна, расхождение лонно-копчиковых мышц. Данных цитологического исследования: Плоский эпителий из шейки матки с реактивными изменениямилейко +. Можно поставить следующий окончательный диагноз. Клинический диагноз Фибромиомаматки 14 недель беременности. Опущенепередней стенки влагалища IIст. Несостоятельность мышц тазового дна. Этиология и патогенез данного заболевания Причины возникновения миомы матки до настоящего времени не установлены. До недавнего временисуществовало мнение, что в развитии миомы матки важную роль играетгиперэстрогения. Однако последними исследованиями установлено, что повышенноесодержание эстрогенов наблюдается не у всех больных, а ведущим фактором в развитиимиомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов и функции желтого тела. Определенную роль в возникновении и развитии миомы матки играют нарушения всистеме гипоталамус — гипофиз — яичники — матка. Эти нарушения могут носитьлибо первичный характер, либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются впатологический процесс вторично. Развитие и рост миомы матки обусловливаются состояниемрецепторного аппарата матки. Нарушения рецепторного аппарата могутспособствовать изменению характера роста опухоли. В патогенезе миомы матки играют роль изменениеиммунологической реактивности организма, особенно при наличии хроническихочагов инфекции, а также наследственная предрасположенность. Можно сделать вывод, что патогенез миомы матки очень сложен. В развитии заболевания играют существенную роль нарушения гипаталямо — гипофизарной системы, функции яичников, надпочечников, щитовидной железы. Подтверждением вовлечения в процесс гипоталамо- гипофизарной системы служатнарушения функции щитовидной железы, молочных желез, надпочечников. В раннихстадиях развития опухоли гормональные сдвиги нерезко выражены, что обусловленоадаптационной способностью организма. Однако по мере развития миомы матки,снижения компенсаторных возможностей на первый план начинают выступать болееглубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль вразвитии опухоли. У пациентов с миомой матки отмечается снижение активности ирезервных механизмов симпатико- адреналовой системы, что отражаеткомпенсаторно- приспособительные возможности организма в условияхопухолевого роста. Предрасполагающими моментами в развитии опухоли следуетсчитать преданемические состояния и железодефицитную анемию. Подобныегематологические сдвиги вызывают нарушение окислительно-восстановительныхпроцессов в организме женщины и тем самым создают более благоприятные условиядля роста миомы. Следовательно, миома матки является полигландулярнымзаболеванием, при котором в патологический процесс вовлечены многие органы исистемы женского организма. Лечение Режим до операции III. Диета до операции 5. Учитывая большие размеры опухоли в сочетании с патологиеймышц матки и опущением стенок влагалища больной, находящейся в стойкойпостменопаузе. Показано оперативное лечение в два этапа. Тоны сердца ясные, шумов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и мочеиспускание в норме. Биохимический анализ крови сахар, калий, холестерин, В-липопротеид. Группа крови и резус-фактор. Тоны сердца ясные, шумов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и мочеиспускание в норме. Диагноз: Фибромиома матки 14 недель беременности. Опущене передней стенки влагалища II ст. Несостоятельность мышц тазового дна. Показано оперативное лечение в два этапа. I этап- передняя кольпоррафия с пластикой уретры, мочевого пузыря, кольпоперинеоррафия с леватеропластикой. II этап- чревосечение, экстирпация матки с придатками, фиксация культи круглыми связками. В ходе операции планируется аутогемо- трансфузия. Согласие больноц на операцию получено. Исследование мазков на гонококк. По слизистой передней стенки влагалища, отступя 1,5 см. Слизистая отсепарована, излишки отсечены. Уретра сужена 3 капроновыми швами. Мочевой пузырь погружен 2 кисетными кетгутовыми швами. Слизистая зашита непрерывным и 2 отдельными кетгутовыми швами. На слизистой задней стенки влагалища выполнен разрез в виде бабочки, слизистая отсепарована, отсечена. Вскрыты фасции ложа ножек m. На прямую кишку наложены 2 гемостатических кетгутовых шва и 1 погружной циркулярный. Слизистая зашита 2 ступенчатыми и непрерывными кетгутовыми швами. Целость промежности восстановлена послойно, на кожу 3 капроновых шва. Моча по катетеру светлая 1100. Обнаружено: тело матки увеличено до 13 нед. За счет интрамурального узла диаметром 8 см. Произведены пересечение и лигирование круглой, воронко- тазовой связок. Пересечены и лигированы пучкиaa. Влагалище вскрыто в передней связки. Матка отсечена на уровне влагалищных связок. Круглые связки подшиты к задней стенке влагалища. Счет тампонов и инструментов верен. Брюшная стенка зашита послойно. На кожу косметический шов. Препарат: в полости матки субмукозные узлы диаметром 3 см. Диагноз после операции: Миома матки, смешанная форма. Опущение передней и задней стенок влагалища III ст. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, тошноту. Кожа и видимые слизистые бледные. Пульс 66 в минуту, ритмичный. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Асептическая повязка в норме. Пенициллин 1,0 х 6 р. Гентамицин 80 х 3 р. Жалобы на усиление болей в области послеоперационной раны. Ps 72 удара в минуту, ритмичный. Дыхание жесткое, проводиться во все области, хрипов нет. Живот мягкий, не вздут, болезненный при пальпации в области послеоперационной раны. Асептическая повязка на промежность. Умеренные выделения из половых путей. Пенициллин 1,0 х 6 р. Гентамицин 80 х 3 р. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 72 удара в минуту. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот нежный, не вздут. Умеренно болезненный при пальпации. Выделения из половых органов незначительные. Na Cl 0,9%-400,0 + S. Эпикриз Больная 57 лет поступила в гинекологическую клинику СПбГМАпо направлению из поликлиники по месту жительства с диагнозом- Фибромиома матки 12недель беременности. Опущене передней стенки влагалища IIст. За время пребыванияв клинике больная была обследована, и были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: биохимический анализ крови, клинический анализмочи, определена группа крови и резус- фактор, коагулограмма, цитологическоеисследование мазков из влагалища, уретры и цервикального канала. Исследованиемазков на гонококк, кольпоскопия, фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия. При этом было выявлено: при биманульном исследовании определяется матка общей величинойдо 14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Тело матки имееттугоэластичные, неподвижные, безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади отматки диаметром 12 см. Несостоятельность тазового дна, расхождениелонно- копчиковых мышц. Был поставлен окончательный клинический диагноз — Фибромиома матки 14 недель беременности. Опущенепередней стенки влагалища IIст. Несостоятельность мышц тазового дна. В клинике больной была произведена радикальная операция-экстирпация матки с придатками. Прогноз при правильно выполненной операцииблагоприятный. Профилактика осложнений и рецидива заболевания заключается в наблюдении в женской консультации,своевременное направление длядальнейшего лечения. Больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценноепитание, общеукрепляющие мероприятия закаливание, занятие физической культурой ,тщательное соблюдение правил личной гигиены. Графическое дополнение к истории болезни.

 

Количество — 100 мл Цвет — светло-жёлтый Прозрачность — прозрачная Удельный вес — 1024 Белок — нет Сахар — нет Лейкоциты — ед. Лимфатические узлы не пальпируются. Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания, данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз саркома матки у данной больной, но окончательно игнорировать саркому матки можно лишь после гистологического исследования опухоли, удаленной во время операции. Угол между телом и шейкой не выражен. Второй этап диагностики — установление собственно диагноза АМК после исключения системных заболеваний, коагулопатий и органической патологии органов малого таза, которые могут быть причиной кровотечений. Нарушение менструального цикла по типу альгоопсоменореи, нужно дифференцировать с эндометритом при котором, есть аналогичные симптомы: боли внизу живота, циклические нарушения менструального цикла, в дифференциальной диагностике помогает сбор анамнеза, который при эндометрите выявит внутриматочное вмешательство, некроз подслизистого узла, чего у данной больной не было, ещё в анамнезе при эндометрите повышение температуры, чего так же не наблюдалось. После его обследования больная была сразу направлена в гинекологическую клинику больницы им. Шейка матки: типический плоский эпителий. Общий анализ крови 12. Границы относительной тупости сердца. В данном случае бимануально выявлено следующее: Матка общей величиной до 14 недель беременности, плотная,бугристая, безболезненная.

Гинекология в АМК Анурьев ВА Гистероскопия